Tulostettavat sopimusehdot löydät täältä

 
SOPIMUSEHDOT, FORTUM FIKSU MÖKIN OMISTAJALLE / LISÄLAITTEET
02/2015
 

1.Lyhenteet

Näissä sopimusehdoissa käytetään seuraavia määriteltyjä termejä:

"Asiakas": Näiden sopimusehtojen kohdan 3 mukainen henkilö

"Fortum": Fortum Markets Oy ja sen valtuuttamat alihankkijat

"Laite": Fortumin toimittama Fortum Fiksu ohjausyksikkö siihen liittyvine ohjelmistoineen

"Erillistuote": Fortumin toimittama Laitteeseen liittyvä erillistuote

"Palvelu": Fortumin toimittama Laitteen ylläpitopalvelu

2.Yleisiä määräyksiä

Näitä sopimusehtoja sovelletaan Laitteen, Erillistuotteiden ja Palvelun myyntiin. Nämä sopimusehdot eivät ole voimassa siltä osin kuin ne rajoittavat Asiakkaan oikeuksia siitä, mitä pakottavassa lainsäädännössä on määrätty.

3.Osapuolet

Fortum myy Laitteita, Erillistuotteita ja Palvelua täysi-ikäisille yksityishenkilöille, joista näissä sopimusehdoissa käytetään nimitystä ”Asiakas”. Holhoojan suostumuksella myös alle 18-vuotiaat voivat ostaa ko. tuotteita. Fortum Markets Oy:n yhteystiedot ovat seuraavat: Fortum Markets Oy, y-tunnus 1852328-0. PL 100, 00048 FORTUM. Fortum Fiksua koskevien asioiden asiakaspalvelun puhelinnumero: 0200 99330 (pvm/mpm), ma-pe klo 9.00-17.00. Yrityksen www-osoite: www.fortum.fi . Voit ottaa yhteyttä asiakaspalveluun myös palautelomakkeella tai sähköpostitse fiksu@fortum.com .

4.Toimitukset

Laite ja siihen kuuluvat Erillistuotteet: Laite ja siihen kuuluvat Erillistuotteet lähetetään Asiakkaalle postitse pääsääntöisesti tilausta seuraavana arkipäivänä. Toimitusaika on pääsääntöisesti noin 2-7 arkipäivää tuotteen lähettämisestä. Laitteeseen kuuluvat Erillistuotteet toimitetaan valmiiksi Laitteeseen liitettynä, mutta vastuu sekä Laitteen että Erillistuotteiden paikoilleen asentamisesta on Asiakkaalla.

Palvelu: Palvelun toimitus alkaa Laitteen postituksen jälkeen.

Erillistuote: Erikseen tilattu Erillistuote lähetetään Asiakkaalle pääsääntöisesti tilausta seuraavana arkipäivänä. Erillistuotteen toimitusaika on pääsääntöisesti noin 2-7 arkipäivää tuotteen lähettämisestä. Vastuu erikseen tilattujen Erillistuotteiden Laitteeseen liittämisestä sekä paikoilleen asentamisesta on Asiakkaalla.

Jos jokin tilauksen sisältämistä tuotteista on tilapäisesti loppunut Fortumin varastosta, Fortum on Asiakkaaseen yhteydessä erikseen. Fortum varaa oikeuden tarvittaessa vaihtaa kyseinen tilattu tuote toiseen lähinnä vastaavaan tuotteeseen. Fortum ei myy eikä toimita Laitteita, Erillistuotteita tai Palvelua ulkomaille. Fortum toimittaa Laitetta, Erillistuotteita ja Palvelua koskevat ilmoitukset Asiakkaan Fortumille ilmoittamaan posti- tai sähköpostiosoitteeseen. Omistusoikeus Laitteeseen ja Erillistuotteeseen siirtyy Asiakkaalle, kun Asiakas on vastaanottanut ja maksanut tuotteen.

5.Hinnat

Laitteen, Erillistuotteiden ja Palvelun hinnat ja pakkaus- ja toimituskulut on ilmoitettu kulloinkin voimassa olevien tuotekuvausten tai myyntikontaktin yhteydessä. Laitteen, Erillistuotteiden ja Palvelun hintoihin sisältyy arvonlisävero. Jos Laitteen, Erillistuotteiden tai Palvelun hinnassa on selvä virhe, Laitetta, Erillistuotteita tai Palvelua ei myydä olennaisesti alempaan hintaan, jos Asiakkaan voidaan olettaa ymmärtäneen hinnan olevan virheellinen. Fortumilla on oikeus muuttaa Palvelun hintaa yleisen hintatason vaihtelun mukaisesti ilmoittamalla hinnan-muutoksesta Asiakkaalle vähintään yhtä (1) kuukautta ennen hinnanmuutoksen voimaantuloa. Verojen ja julkisten maksujen määrissä tapahtuvien muutosten vaikutus hintoihin huomioidaan välittömästi muutosten voimaantulosta lukien. Fortum ilmoittaa Asiakkaalle tällaisista hinnanmuutoksista mahdollisimman aikaisessa vaiheessa.

6.Maksaminen

Laite ja siihen kuuluvat Erillistuotteet: Laitteen ja siihen kuuluvien Erillistuotteiden maksulle Asiakas saa korotonta ja kulutonta maksuaikaa kolmekymmentäkuusi (36) kuukautta. Tällöin kokonaishinta laskutetaan kuukausimaksuna joko sähkösopimuksen yhteydessä tai omalla laskullaan. Asiakas voi kuitenkin halutessaan maksaa Laitteen ja siihen kuuluvat Erillistuotteet kokonaisuudessaan tilauksen yhteydessä tai maksuajan kuluessa.

Palvelu: Palvelun hinta laskutetaan kuukausimaksuna joko sähkösopimuksen yhteydessä tai omalla laskullaan.

Erillistuote: Erikseen tilattu Erillistuote laskutetaan aina kerralla seuraavalla sähkölaskulla. Mikäli Laite, Erillistuotteet ja/tai Palvelu laskutetaan sähkösopimuksen yhteydessä ja tällainen sopimus päättyy tai siirretään, jatkuu Laitteen, Erillistuotteiden ja/tai Palvelun laskutus erillisellä laskulla.

Asiakkaan on korvattava Fortumille kulut, jotka aiheutuvat maksujen perimisestä, sekä maksettava viivästyskorko erääntyneelle summalle. Kaikista maksuhuomautuksista peritään maksu kulloinkin voimassaolevan hinnaston mukaisesti. Mikäli Asiakas on valinnut maksaa Laitteen ja siihen kuuluvien Erillistuotteiden hinnan erissä, erääntyy koko maksamaton määrä maksettavaksi Fortumin kirjallisesta vaatimuksesta, jos Asiakas rikkoo olennaisesti sopimusehtoja tai laiminlyö sopimuksen mukaisten maksujen suorittamisen eräpäivänä, ja (i) maksu on viivästynyt vähintään kuukauden ja on edelleen suorittamatta, ja (ii) jos viivästynyt määrä on vähintään 10 % tai jos siihen sisältyy useampi kuin yksi maksuerä, vähintään 5 % velan alkuperäisestä määrästä.

7.Vaatimukset toimintaympäristölle ja Palvelun toimivuus

Laite, Erillistuotteet ja Palvelu edellyttävät toimiakseen sopivan toimintaympäristön. Fortum ei takaa Laitteen, Erillistuotteiden tai Palvelun virheetöntä toimintaa, jos Asiakkaan ko. tuotteelle suunnittelema toimintaympäristö ei täytä asetettuja edellytyksiä (esimerkiksi langattoman verkon kantavuus asennuskohteessa ei ole riittävä tai Asiakkaalla ei ole käytössään Palvelun kanssa yhteensopivia ohjelmistoja). Fortum varaa oikeuden olla myymättä Laitetta, Palvelua tai tiettyä Erillistuotetta Asiakkaalle ja/tai perua jo syntynyt kauppa, mikäli käy ilmeiseksi, että tuote ei toimi Asiakkaan tuotteelle suunnittelemassa toimintaympäristössä. Asiakkaan tulee ottaa huomioon, etteivät kaikki Laitteen ja Erillistuotteiden toiminnallisuudet ole käytettävissä, mikäli Asiakas irtisanoo Palvelun. Edellä sanottu tarkoittaa samalla sitä, että Palvelun irtisanomisen jälkeen Laitteen ja/tai Erillistuotteiden ohjaamat laitteet tulee irrottaa ohjauksesta, sillä Palvelun päätyttyä ohjaus ei enää toimi oikein.

8.Ohjelmistojen käyttöoikeus ja päivitykset

Osana Laitetta, Erillistuotetta ja Palvelua Asiakas saa ei-yksinomaisen käyttöoikeuden Laitteen, Erillistuot-teen ja Palvelun käyttöä varten tarvittavan ohjelmiston käyttöön. Laitteen ja Erillistuotteiden osalta käyttöoikeus on voimassa pysyvästi ja Palvelun osalta niin kauan kuin Palvelun toimittamista koskeva sopimus on voimassa. Laitteeseen, Erillistuotteisiin ja Palveluun liittyvät ohjelmistot ovat Fortumin tai kolmansien osapuolien omaisuutta eikä Asiakkaalla ole oikeutta kopioida tai muuttaa ohjelmistoja millään tavoin. Asiakkaan tulee noudattaa Laitteen, Erillistuotteen tai Palvelun toimittamisen yhteydessä toimitettavia tarkempia lisenssiehtoja. Laite, Erillistuotteet ja Palvelu saattavat edellyttää päivitysten asentamista aika ajoin. Fortumilla on oikeus asentaa tarpeellisia päivityksiä ja muuttaa asetuksia automaattisesti tarpeen mukaan. Tätä varten Fortumilla on myös oikeus tarvittaessa ottaa etäyhteys Asiakkaan Laitteeseen.

9.Takuu, huollot ja korjaukset

Laitteen ja Erillistuotteiden takuuaika on kaksitoista (12) kuukautta toimituksesta. Fortum vastaa siitä, että takuuaikana Fortum kohtuullisessa ajassa joko korjaa Laitteessa tai Erillistuotteessa ilmenneen materiaali-, suunnittelu- tai laatuvirheen tai niin halutessaan vaihtaa Laitteen tai Erillistuotteen uuteen näiden takuuehtojen mukaisesti. Tämä takuu on voimassa ainoastaan Suomessa. Asiakkaan tulee ilmoittaa Fortumille havaitsemistaan virheistä tai häiriöistä Laitteessa tai Erillistuotteessa ilman aiheetonta viivästystä ja viimeistään neljäntoista (14) päivän kuluessa virheen tai häiriön huomaamisesta. Takuuaikana korjatulla Laitteella ja Erillistuotteella on takuu alkuperäisen takuuajan loppuun, aina kuitenkin vähintään kuusikymmentä (60) päivää korjauspäivästä tai korvaavan Laitteen tai Erillistuotteen toimittamisesta. Takuuaikana korjattu tai korvattu Laite tai Erillistuote toimitetaan Asiakkaalle postitse ja Laitteen tai Erillistuotteen asennuksesta ja käyttöönotosta vastaa Asiakas. Takuu ei koske ohjelmistovirhettä, joka on luonteeltaan vähäinen tai joka ei olennaisesti estä Laitteen, ErillisTuotteen tai Palvelun käyttöä. Takuu ei myöskään koske normaalista käytöstä aiheutuvaa kulumista tai Laitteen tai Erillistuotteen rikkoutumista tapaturman tai vahingon seurauksena. Takuu ei koske tilanteita, joissa Asiakas on käyttänyt Laitetta tai Erillistuotetta Fortumin antamien ohjeiden vastaisesti tai muulla tapaa huolimattomasti. Takuu ei kata Laitteen tai Erillistuotteen toimintahäiriötä tai rikkoutumista, joka on seurausta muun kuin Fortumin tekemistä asennuksista tai muutoksista Laitteeseen tai Erillistuotteeseen. Fortum varaa oikeuden todentaa Laitteessa tai Erillistuotteessa ilmoitetut virheet, sekä oikeuden periä selvästi perusteettomasta takuupalautuksesta aiheutuneet kustannukset Asiakkaalta. Mahdollisen valikoimasta poistuneen rikkoutuneen Laitteen tai Erillistuotteen tilalle Fortumilla on oikeus toimittaa lähinnä vastaava tuote. Fortum kehottaa Asiakasta olemaan kaikissa Laitteeseen tai Erillistuotteisiin liittyvissä huolto- ja korjausasioissa ensisijaisesti yhteydessä Fortumiin.


10.Peruuttamisoikeus

Asiakkaalla on oikeus peruuttaa kauppa 14 päivän kuluessa syytä ilmoittamatta. Peruuttamisen määräaika päättyy 14 päivän kuluttua energiapalvelua koskevan sopimuksen tekemisestä tai siitä, kun tavara on vastaanotettu. Peruuttamisoikeuden käyttämiseksi asiakkaan on ilmoitettava Fortum Markets Oy:lle päätöksestään peruuttaa sopimus yksiselitteisellä tavalla (esimerkiksi kirjeellä postitse osoitteeseen Fortum Markets Oy/Peruutukset, PL 100, 00048 Fortum tai sähköpostilla osoitteeseen: fiksu@fortum.com ). Tähän tarkoitukseen voi käyttää liitteenä olevaa peruuttamislomaketta, mutta sen käyttö ei ole pakollista. Peruuttamisen määräajan noudattamiseksi riittää, että asiakas lähettää ilmoituksensa peruuttamisoikeuden käytöstä ennen peruuttamisajan päättymistä. Mikäli asiakas jättää tilatun tuotteen noutamatta postista ja posti palauttaa tuotteen Fortum Marketsille, katsotaan tämä kaupan puruksi. Tällöin asiakkaalta veloitetaan sekä tuotteen alkuperäiset postituskulut että tuotteen palautumisesta aiheutuneet postituskulut voimassa olevan hinnaston mukaisesti, 1.6.2014 alkaen 19,00€.

11.Peruuttamisen vaikutukset

Jos asiakas peruuttaa kaupan, Fortum Markets Oy palauttaa asiakkaalle kaikki asiakkaalta saamansa suorItukset, myös toimituskustannukset (paitsi lisäkustannuksia siitä, että asiakas valinnut tarjotusta edullisimmasta vakiotoimitustavasta poikkeavan toimitustavan), viivytyksettä ja joka tapauksessa viimeistään 14 päivän kuluttua peruuttamisilmoituksen saapumisesta. Fortum Markets Oy suorittaa palautuksen sillä maksutavalla, jota asiakas on käyttänyt alkuperäisessä kaupassa , ellei asiakas ole nimenomaisesti suostunut muuhun, ja joka tapauksessa siten, että asiakkaalle ei aiheudu suoritusten palauttamisesta kustannuksia. Asiakkaan on lähetettävä tavarat takaisin tai luovutettava ne Fortum Markets Oy:lle viivytyksettä ja viimeistään 14 päivän kuluttua peruuttamisilmoituksen tekemisestä osoitteeseen Fortum Markets Oy, c/o There Corporation Oy, Rantakatu 2 G, 65100 Vaasa. Määräaikaa on noudatettu, jos asiakas lähettää tavarat takaisin ennen kyseisen 14 päivän määräajan päättymistä. Fortum Markets Oy vastaa tavaroiden palauttamiskustannuksista. Asiakkaan tulee säilyttää tuotteen palauttamista varten kopiot palautusasiakirjoista, sillä pakettilähetyksen seurantatunnus on ainoa palautuksen lähettämisen todiste. Palautuslähetyksen täytyy sisältää kaikki alkupe-räiseen toimitukseen sisältyneet osat jälleenmyyntikuntoisina. Palautettava tuote tulee pakata niin, että se ei vahingoitu kuljetuksessa. Suosittelemme pakkaamaan palautettavan tuotteen alkuperäiseen toimituspakkaukseensa. Fortum Markets Oy ei vastaa huolimattomasti pakattujen palautettavien tuotteiden vahingoittumisesta. Fortum Markets Oy:llä on oikeus pidättyä maksujen palautuksesta, kunnes tuote on saatu takaisin tai asiakas on osoittanut esimerkiksi palautuskuitilla, lähettäneensä tuotteen takaisin Fortum Marketsin ilmoittamaan osoitteeseen.

12.Palvelun irtisanominen

Asiakkaalla on oikeus irtisanoa Palvelu ilmoittamalla asiasta kirjallisesti Fortumille. Irtisanomisaika on neljätoista (14) päivää. Fortumilla on oikeus purkaa Palvelun toimittamista koskeva sopimus, mikäli Asiakas ei ole maksanut Fortumin Palvelun toimittamisesta perimää maksua kolmenkymmenen (30) päivän kuluessa kirjallisen maksukehotuksen lähettämisestä. Samalla tavalla Fortumilla on myös oikeus purkaa Palvelun toimittamista koskeva sopimus, jos Asiakas muutoin olennaisesti rikkoo Palvelun käytön ehtoja, eikä korjaa menettelyään kirjallisesta huomautuksesta huolimatta. Mikäli Palvelu irtisanotaan tai puretaan ja Asiakas sen jälkeen haluaa tilata Palvelun uudelleen, veloitetaan uudelleenkytkennästä Palvelun kytkentämaksu kulloinkin voimassaolevan hinnaston mukaisesti.

13.Tietosuoja

Asiakkaan tiedot tallennetaan Fortum Markets Oy:n asiakasrekisteriin. Rekisterissä olevia tietoja käytetään muun muassa asiakassuhteen hoitamiseen ja kehittämiseen. Asiakas voi käyttää henkilötietolain (523/1999) mukaisia oikeuksiaan (esimerkiksi tarkistaa häntä koskevat tiedot tai kieltää tietojensa käytön suoramarkkinointiin) ottamalla yhteyttä Fortum Markets Oy:n. Yhteydenotot on tehtävä kirjallisesti ja toimitettava allekirjoitettuina osoitteeseen: Fortum Markets Oy, Timo Liiri, PL 100, 00048 FORTUM. Fortum Markets Oy:n ajantasainen rekisteriseloste on kokonaisuudessaan nähtävissä osoitteessa www.fortum.fi/rekisteriseloste . Asiakkaan tulee ottaa huomioon, että vastuu Laitteen ja Erillistuotteiden lainmukaisesta käyttämisestä on Asiakkaalla itsellään. Fortum ei vastaa siitä, että Laitetta tai Erillistuotteita on käytetty tai pyritty käyttämään yksityisyyden suojaa loukkaavalla tavalla. Samoin Asiakkaan vastuulla on varmistaa, että Laitteeseen, Erillistuotteisiin ja Palveluun liittyviä käyttäjätunnuksia säilytetään huolellisesti ja että Laitteen, Erillistuotteiden ja Palvelun tilauksen yhteydessä Asiakkaan Fortumille ilmoittamat yhteystiedot, sähköpostiosoitteet ja puhelinnumerot ovat oikein ja että niiden käyttäjiltä on saatu luovutukseen suostumus. Fortumilla on oikeus Laitteen, Erillistuotteen tai Palvelun vikatilanteessa tutkia, käsitellä ja tallentaa ko. tuotteen keräämiä tietoja siinä laajuudessa kuin korjauksen vuoksi on tarpeen ja Fortumin tietosuojaa koskevan ohjeistuksen mukaisesti.

14. Myyjän vastuu ja vastuunrajaukset

Sen lisäksi, mitä tuotekohtaisissa takuuehdoissa on todettu myyjän tuotetakuusta, sovelletaan Fortumin virhevastuuseen kuluttajansuojalakia ja muita mahdollisia pakottavia lain säädöksiä. Laitteen, Erillistuotteiden ja Palvelun käyttötarkoitus on toimia Asiakkaan apuvälineenä asennuskohteen seurannassa ja sähkön käytön ohjauksessa. Laite ei korvaa Asiakkaan omaa seurantaa asennuskohteesta, eikä Fortum vastaa mistään sellaisesta vahingosta, joka on aiheutunut siitä, että Laite, Erillistuote tai Palvelu ei ole toiminut odotetun mukaisesti. Asiakkaan tulee tiedostaa, että Laite, Erillistuote tai Palvelu voi olla toimimatta esimerkiksi paristojen tyhjennyttyä, teknisen vian tai asennuskohteen ominaisuuksien vuoksi, sähkö- tai tietoliikenneyhteyskatkon aikana tai muusta vastaavasta syystä. Laite tai Erillistuote ei siten voi estää esimerkiksi asennuskohteen jäätymistä, palamista, asennuskohteeseen murtautumista tai suuren sähkölaskun syntymistä. Laitteen, Erillistuotteiden ja Palvelun käyttö on sallittua ainoastaan Fortumin antamien ohjeiden mukaisesti ja huolellisuutta noudattaen. Fortum ei ole vastuussa mistään sellaisesta vahingosta, joka on aiheutunut Laitteen, Erillistuotteen tai Palvelun näiden sopimusehtojen tai muun Fortumin antaman ohjeistuksen vastaisesta menettelystä, kuten Asiakkaan Fortumin antamien ohjeiden vastaisesti tekemistä muutoksista tai ohjelmoinneista Laitteeseen, Erillistuotteisiin tai Palveluun. Fortum ei ole vastuussa kolmansien osapuolten aiheuttamista vahingoista, erityisesti Fortum ei ole vastuussa kolmannen osapuolen tarjoaman tietoliikenneverkon käytettävyydestä virheettömästi ja tämän vaikutuksesta Laitteeseen, Erillistuotteisiin tai Palveluun. Asiakas vastaa itse käyttämiensä tietokoneiden ja muiden laitteiden turvallisuudesta, esim. palomuurin, virustorjunnan ja tarvittavien päivityksien osalta. Samoin Asiakas vastaa itse Laitteen, Erillistuotteiden ja Palvelun käyttöön tarvittavien tietoliikenneyhteyksien hankkimisesta ja ylläpitämisestä. Fortum ei vastaa yleisessä tietoverkossa tai Asiakkaan omistamassa, hallitsemassa tai sopimuksen nojalla käyttämässä tietoverkossa tiedon häviämisen tai muuttumisen Asiakkaalle aiheuttamasta vahingosta. Fortum ei vastaa Asiakkaalle syntyneestä vahingosta, joka aiheutuu ylivoimaisesta esteestä. Ylivoimaisena esteenä pidetään sellaista ennalta arvaamatonta olosuhteiden muutosta tai muuta seikkaa, joka on Fortumin vaikutusmahdollisuuksien ulkopuolella, ja jota Fortum ei kohtuudella voi voittaa. Fortum ilmoittaa Asiakkaalle niin pian kuin mahdollista Fortumia kohdanneesta ylivoimaisesta esteestä. Fortum ei ole suhteessa Asiakkaaseen vastuussa välillisestä vahingosta, paitsi jos vahinko on aiheutunut huolimattomuudesta Fortumin puolella, eikä koskaan yli sen, mihin pakottava lainsäädäntö Asiakkaan oikeuttaa.

15. Sopimusehtojen muuttaminen ja toimitusten päättäminen

Fortumilla on oikeus muuttaa Asiakkaan tilaukseen sovellettavia sopimusehtoja. Olennaisesta muutoksesta Fortum ilmoittaa Asiakkaalle vähintään yhtä (1) kuukautta ennen muutoksen voimaantuloa. Fortum varaa oikeuden päättää Laitteiden, Erillistuotteiden ja/tai Palvelun toimitus ilmoittamalla asiasta Asiakkaalle henkilökohtaisesti sekä verkkosivuillaan mahdollisimman aikaisin ennen toimituksen päättämistä.

16. Asiakkaan ja Fortum Markets Oy:n yhteystiedot

Fortum toimittaa Laitetta, Erillistuotteita ja Palvelua koskevat ilmoitukset Asiakkaan Fortumille ilmoittamaan posti- tai sähköpostiosoitteeseen. Fortumin yhteystiedot ovat seuraavat: Fortum Markets Oy, y-tunnus 1852328-0. PL 100, 00048 FORTUM. Kotisivun osoite: www.fortum.fi.

17. Erimielisyydet

Asiakkaalla on oikeus saattaa Fortum Markets Oy:n ja sen välinen riita-asia kuluttajariitalautakunnan tai Fortum Markets Oy:n kotipaikan (Espoon) käräjäoikeuden ratkaistavaksi tai käyttää muita lain Asiakkaalle kulloinkin suomia mahdollisuuksia saattaa asia muun vastaavan elimen käsiteleväksi.  

 
 
 
PERUUTTAMISLOMAKE
Täyttäkää ja palauttakaa tämä lomake vain siinä tapauksessa, että haluatte peruuttaa tilauksen.
Vastaanottaja:
Fortum Markets Oy/Peruutukset
PL 100, 00048 FORTUM
Ilmoitan, että haluan peruuttaa tekemäni Fortum Fiksu Mökin omistajalle / Fortum Fiksu lisälaitteen tilauksen..
Tilausnumero: ________________________________________________________________________
Tilauspäivä: ________________________________________________________________________
Nimi: ________________________________________________________________________
Osoite: ________________________________________________________________________
Allekirjoitus ja nimen selvennys:
_____________________________________________________________________________________
Päiväys: _______________________________________________________________________